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          Unabhängiger Bürgerverein
          Freiburg St. Georgen e.V.

          Hartkirchweg 24
          79111 Freiburg

Aufnahmeantrag

Name                           __________________________

Vorname                                                                                

Strasse                                                                                   

PLZ/Ort                                                                                  

Geburtstag                                                                             

Telefon, Fest/Mobil                                                              

E-Mail / Fax                                                                           


Ich beantrage die Mitgliedschaft im

Unabhängigen Bürgerverein Freiburg St. Georgen  e.V.                                                                         

 □ Aktiv    □ Passiv   □ Stille Mitgliedschaft

Mitgliedsbeiträge:

□ Erwachsene 7.-€   □ Jugendliche ab 16 j. 3,50 €    □ Juristische Personen 35.- €

Einzugsermächtigung                                                                                                                              

Hiermit erteile ich dem Unabhängigen Bürgerverein Freiburg St. Georgen e.V.
den obig gekennzeichneten Jahresbeitrag von meinem Konto abzubuchen.

Konto;                                                BlZ                                                               

Bank                                                                                                                       

                                                                                                                               
Datum                                                                Unterschrift

□ Stille Mitgliedschaft = für Gönner die absolut unerkannt blieben wollen.